обобщение
Европейският съвет по реанимация (ERC) и Европейското дружество по интензивна медицина (ESICM) си сътрудничат за разработването на тези насоки за пост-реанимационни грижи за възрастни, в съответствие с Международния консенсус за науката и лечението на CPR от 2020 г. Обхванатите теми включват синдром на пост-сърдечен арест, диагностика на причините за сърдечен арест, контрол на кислорода и вентилацията, коронарна инфузия, хемодинамично наблюдение и управление, контрол на гърчовете, контрол на температурата, общо управление на интензивните грижи, прогноза, дългосрочни резултати, рехабилитация и донорство на органи.
Ключови думи: Сърдечен арест, следоперативни реанимационни грижи, прогноза, насоки
Въведение и обхват
През 2015 г. Европейският съвет по реанимация (ERC) и Европейското дружество по интензивна медицина (ESICM) си сътрудничиха за разработването на първите съвместни насоки за пост-реанимационни грижи, които бяха публикувани в „Resuscitation and Critical Care Medicine“. Тези насоки за пост-реанимационни грижи бяха обширно актуализирани през 2020 г. и включват научни постижения, публикувани от 2015 г. насам. Обхванатите теми включват синдром на пост-сърдечен арест, контрол на кислорода и вентилацията, хемодинамични цели, коронарна инфузия, целенасочено управление на температурата, контрол на гърчовете, прогноза, рехабилитация и дългосрочни резултати (Фигура 1).
Обобщение на основните промени
Незабавни грижи след реанимация:
• Постреанимационното лечение започва веднага след трайно възстановяване на спонтанната циркулация (ROSC), независимо от локализацията (Фигура 1).
• При спиране на сърдечната дейност извън болницата, помислете за насочване към център за спиране на сърдечната дейност. Диагностицирайте причината за спирането на сърдечната дейност.
• Ако има клинични (напр. хемодинамична нестабилност) или ЕКГ данни за миокардна исхемия, първо се извършва коронарна ангиография. Ако коронарната ангиография не идентифицира причинната лезия, се извършват КТ енцефография и/или КТ белодробна ангиография.
• Ранното идентифициране на респираторни или неврологични нарушения може да се осъществи чрез извършване на компютърна томография на мозъка и гръдния кош по време на хоспитализация, преди или след коронарна ангиография (вижте Коронарна реперфузия).
• Извършете компютърна томография на мозъка и/или ангиография на белите дробове, ако има признаци или симптоми, предполагащи неврологична или респираторна причина преди асистолия (напр. главоболие, епилепсия или неврологични дефицити, задух или хипоксемия, документирани при пациенти с известни респираторни заболявания).
1. Дихателни пътища и дишане
Овладяване на дихателните пътища след възстановяване на спонтанната циркулация
• Поддържането на дихателните пътища и вентилацията трябва да продължи след възстановяване на спонтанната циркулация (ROSC).
• Пациенти, които са претърпели преходен сърдечен арест, незабавно са се възстановили към нормална мозъчна функция и нормално дишане, може да не се нуждаят от ендотрахеална интубация, но трябва да им се прилага кислород през маска, ако артериалната им кислородна сатурация е по-ниска от 94%.
• Ендотрахеална интубация трябва да се извърши при пациенти, които остават в кома след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC), или при пациенти с други клинични показания за седация и механична вентилация, ако ендотрахеална интубация не е извършена по време на CPR.
• Ендотрахеалната интубация трябва да се извършва от опитен оператор с висок процент на успех.
• Правилното поставяне на ендотрахеалната тръба трябва да бъде потвърдено чрез капнография с вълнова форма.
• При липса на опитни ендотрахеални интубатори е разумно да се постави супраглотичен въздуховод (SGA) или да се поддържа проходимостта на въздуховодните пътища, използвайки основни техники, докато не се окаже наличен квалифициран интубатор.
Контрол на кислорода
• След възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC) се използва 100% (или максимално наличен) кислород, докато артериалната кислородна сатурация или артериалното парциално налягане на кислорода не могат да бъдат надеждно измерени.
• След като артериалната кислородна сатурация може да бъде надеждно измерена или стойността на газовата смес в артериалната кръв може да бъде получена, вдишаният кислород се титрува, за да се постигне артериална кислородна сатурация от 94-98% или парциално налягане на кислорода в артерията (PaO2) от 10 до 13 kPa или 75 до 100 mmHg (Фигура 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Избягвайте хиперксемия след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC).
Контрол на вентилацията
• Събиране на газове в артериалната кръв и мониторинг на CO2 в края на издишвания поток при пациенти на механична вентилация.
• За пациенти, нуждаещи се от механична вентилация след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC), регулирайте вентилацията, за да постигнете нормално артериално парциално налягане на въглероден диоксид (PaCO2) от 4,5 до 6,0 kPa или 35 до 45 mmHg.
• PaCO2 се следи често при пациенти, лекувани с целенасочено управление на температурата (TTM), тъй като може да се появи хипокапния.
• Стойностите на кръвните газове винаги се измерват с помощта на методи за температурна или нетемпературна корекция по време на TTM и ниски температури.
• Приемете стратегия за предпазване на белите дробове от дишане, за да постигнете дихателен обем от 6 – 8 ml/kg идеално телесно тегло.
2. Коронарно кръвообращение
Реперфузия
• Възрастни пациенти с възстановяване на сърдечния кръвообращение (ROSC) след съмнение за сърдечен арест и елевация на ST-сегмента на ЕКГ трябва да се подложат на спешно лабораторно изследване за сърдечна катетеризация (PCI трябва да се извърши незабавно, ако е показано).
• Спешна лабораторна оценка за сърдечна катетеризация трябва да се обмисли при пациенти с възстановяване на сърдечния кръвоток (ROSC), които имат извънболничен сърдечен арест (OHCA) без елевация на ST-сегмента на ЕКГ и за които се оценява, че имат висока вероятност за остра оклузия на коронарната артерия (напр. хемодинамично и/или електрически нестабилни пациенти).
Хемодинамично наблюдение и управление
• При всички пациенти трябва да се извършва непрекъснато наблюдение на кръвното налягане през ductus arteriosus, а наблюдението на сърдечния дебит е разумно при хемодинамично нестабилни пациенти.
• Извършете ехокардиограма възможно най-рано (възможно най-скоро) на всички пациенти, за да се идентифицират всички подлежащи сърдечни заболявания и да се определи количествено степента на миокардна дисфункция.
• Избягвайте хипотония (< 65 mmHg). Целево средно артериално налягане (САН) за постигане на адекватен обем на отделяната урина (> 0,5 mL/kg*h и нормален или намален лактат) (Фигура 2).
• Брадикардията може да не се лекува по време на ТТМ при 33°C, ако кръвното налягане, лактатът, ScvO2 или SvO2 са достатъчни. Ако не, помислете за повишаване на целевата температура, но не по-високо от 36°C.
• Поддържаща перфузия с течности, норепинефрин и/или добутамин в зависимост от необходимостта от вътресъдов обем, вазоконстрикция или мускулна контракция при отделния пациент.
• Избягвайте хипокалиемия, която е свързана с камерни аритмии.
• Ако инфузионната ресусцитация, мускулните контракции и вазоактивната терапия са недостатъчни, може да се обмисли механична циркулаторна подкрепа (напр. интрааортна балонна помпа, устройство за подпомагане на лявата камера или артериовенозна екстракорпорална мембранна оксигенация) за лечение на персистиращ кардиогенен шок, дължащ се на левокамерна недостатъчност. Устройства за подпомагане на лявата камера или екстракорпорална ендоваскуларна оксигенация също трябва да се обмислят при пациенти с хемодинамично нестабилен остър коронарен синдром (ОКС) и рецидивираща камерна тахикардия (КТ) или камерно мъждене (КТ), въпреки оптималните възможности за лечение.
3. Двигателна функция (оптимизиране на неврологичното възстановяване)
Контрол на припадъците
• Препоръчваме използването на електроенцефалограма (ЕЕГ) за диагностициране на електроспазми при пациенти с клинични конвулсии и за проследяване на отговора на лечението.
• За лечение на гърчове след спиране на сърдечната дейност, предлагаме леветирацетам или натриев валпроат като антиепилептични лекарства от първа линия, в допълнение към седативните лекарства.
• Препоръчваме да не се използва рутинна профилактика на припадъци при пациенти след спиране на сърдечната дейност.
Контрол на температурата
• За възрастни, които не реагират на OHCA или сърдечен арест в болница (всеки начален сърдечен ритъм), предлагаме целенасочено управление на температурата (TTM).
• Поддържайте целевата температура постоянна стойност между 32 и 36 °C в продължение на поне 24 часа.
• При пациенти, които остават в кома, избягвайте треска (> 37,7°C) поне 72 часа след възстановяване на спонтанния кръвообращение (ROSC).
• Не използвайте предболничен интравенозен студен разтвор за понижаване на телесната температура. Общо интензивно лечение – Употреба на краткодействащи седативи и опиоиди.
• Рутинната употреба на невромускулни блокери се избягва при пациенти с ТТМ, но може да се обмисли в случаи на силно втрисане по време на ТТМ.
• Профилактиката на стрес язва се предоставя рутинно на пациенти със сърдечен арест.
• Превенция на дълбока венозна тромбоза.
• 如果需要，使用胰岛素输注将血糖定位为7.8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖，(<4.0 mmol/L（< 70 mg/dL).
• Започнете ентерално хранене с ниска скорост (нутритивно хранене) по време на TTM и го увеличете след затопляне, ако е необходимо. Ако TTM от 36°C се използва като целева температура, скоростта на ентерално хранене може да се увеличи по-рано по време на TTM.
• Не препоръчваме рутинна употреба на профилактични антибиотици.
4. Конвенционално прогнозиране
Общи насоки
• Не препоръчваме профилактично приложение на антибиотици при пациенти, които са в безсъзнание след реанимация от сърдечен арест, а невропрогнозата трябва да се извършва чрез клиничен преглед, електрофизиология, биомаркери и образна диагностика, както за да се информират близките на пациента, така и за да се помогне на клиницистите да насочат лечението въз основа на шансовете на пациента за постигане на значимо неврологично възстановяване (Фигура 3).
• Нито един единствен предиктор не е 100% точен. Затова препоръчваме мултимодална стратегия за невронно прогнозиране.
• При прогнозиране на лоши неврологични резултати са необходими висока специфичност и точност, за да се избегнат фалшиви песимистични прогнози.
• Клиничният неврологичен преглед е от съществено значение за прогнозата. За да се избегнат погрешно песимистични прогнози, клиницистите трябва да избягват потенциално объркване на резултатите от тестовете, което може да бъде повлияно от успокоителни и други лекарства.
• Препоръчва се ежедневен клиничен преглед, когато пациентите се лекуват с TTM, но окончателната прогностична оценка трябва да се извърши след затопляне.
• Клиницистите трябва да са наясно с риска от самоиндуцирано пророческо отклонение, което възниква, когато резултатите от индексни тестове, предсказващи лоши резултати, се използват при вземането на решения за лечение, особено по отношение на животоподдържащите терапии.
• Целта на теста за невропрогнозен индекс е да се оцени тежестта на хипоксично-исхемичното мозъчно увреждане. Невропрогнозата е един от няколкото аспекти, които трябва да се вземат предвид, когато се обсъжда потенциалът на даден индивид за възстановяване.
Многомоделно прогнозиране
• Започнете прогностичната оценка с точен клиничен преглед, извършен само след изключване на основни объркващи фактори (напр. остатъчна седация, хипотермия) (Фигура 4)
• При липса на объркващи фактори, пациентите в кома с ROSC ≥ M≤3 в рамките на 72 часа е вероятно да имат лоши резултати, ако са налице два или повече от следните предиктори: липса на зеничен корнеален рефлекс на ≥ 72 часа, двустранна липса на N20 SSEP ≥ 24 часа, високостепенна ЕЕГ > 24 часа, специфична невронална енолаза (NSE) > 60 μg/L за 48 часа и/или 72 часа, състояние на миоклонус ≤ 72 часа или дифузна мозъчна компютърна томография, ЯМР и обширно хипоксично увреждане. Повечето от тези признаци могат да бъдат регистрирани преди 72 часа от ROSC; резултатите от тях обаче ще бъдат оценени само по време на клиничната прогностична оценка.
Клиничен преглед
• Клиничният преглед е податлив на смущения от седативи, опиоиди или мускулни релаксанти. Винаги трябва да се има предвид и изключи евентуално объркване от остатъчна седация.
• За пациенти, които остават в кома 72 часа или по-късно след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC), следните тестове могат да предскажат по-лоша неврологична прогноза.
• При пациенти, които остават в кома 72 часа или по-късно след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC), следните тестове могат да предскажат неблагоприятни неврологични резултати:
– Липса на двустранни стандартни зенични светлинни рефлекси
– Количествена пупилометрия
– Загуба на корнеален рефлекс от двете страни
– Миоклонус в рамките на 96 часа, особено миоклонус в рамките на 72 часа
Препоръчваме също така да се запише ЕЕГ при наличие на миоклонични тикове, за да се открие свързана епилептиформна активност или да се идентифицират ЕЕГ признаци, като фонов отговор или непрекъснатост, предполагащи потенциал за неврологично възстановяване.
неврофизиология
• ЕЕГ (електроенцефалограма) се извършва при пациенти, които губят съзнание след спиране на сърдечната дейност.
• Силно злокачествените ЕЕГ модели включват фонове на супресия със или без периодични разряди и потискане на импулси. Препоръчваме използването на тези ЕЕГ модели като индикатор за лоша прогноза след края на ТТМ и след седация.
• Наличието на определени гърчове на ЕЕГ през първите 72 часа след възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC) е индикатор за лоша прогноза.
• Липсата на фонов отговор на ЕЕГ е индикатор за лоша прогноза след спиране на сърдечната дейност.
• Двустранната соматосензорно-индуцирана загуба на кортикален N20 потенциал е индикатор за лоша прогноза след спиране на сърдечната дейност.
• Резултатите от ЕЕГ и соматосензорните евокирани потенциали (SSEP) често се разглеждат в контекста на клиничния преглед и други изследвания. При извършване на SSEP трябва да се имат предвид невромускулните блокери.
Биомаркери
• Използвайте набор от измервания на NSE в комбинация с други методи, за да предскажете резултатите след спиране на сърдечната дейност. Повишените стойности на 24 до 48 часа или 72 часа, комбинирани с високи стойности на 48 до 72 часа, показват лоша прогноза.
Образна диагностика
• Използвайте образни изследвания на мозъка, за да предскажете лоши неврологични резултати след спиране на сърдечната дейност в комбинация с други предиктори в центрове със съответен изследователски опит.
• Наличието на генерализиран мозъчен оток, проявяващ се с подчертано намаляване на съотношението сиво/бяло вещество на мозъчната компютърна томография или широко разпространено ограничение на дифузията на мозъчната магнитно-резонансна томография, предсказва лоша неврологична прогноза след спиране на сърдечната дейност.
• Находките от образната диагностика често се разглеждат в комбинация с други методи за прогнозиране на неврологичната прогноза.
5. Спрете животоподдържащото лечение
• Отделно обсъждане на прогнозната оценка на прекъсването на лечението и неврологичното възстановяване от животоподдържаща терапия (ЖПТ); Решението за ЖПТ трябва да вземе предвид аспекти, различни от мозъчното увреждане, като възраст, съпътстващи заболявания, системна органна функция и подбор на пациента.
Отделете достатъчно време за комуникация и дългосрочна прогноза след спиране на сърдечната дейност.
Нивото на лечение в екипа определя и • провежда физически и нероднински функционални оценки с роднини. Ранно откриване на нуждите от рехабилитация при физически увреждания преди изписване и предоставяне на рехабилитационни услуги, когато е необходимо. (Фигура 5).
• Организирайте последващи посещения за всички оцелели след сърдечен арест в рамките на 3 месеца след изписването, включително следното:
- 1. Скрининг за когнитивни проблеми.
2. Проверете за проблеми с настроението и умора.
3. Предоставяне на информация и подкрепа на оцелелите и семействата.
6. Даряване на органи
• Всички решения относно даряването на органи трябва да отговарят на местните законови и етични изисквания.
• Даряването на органи трябва да се обмисли за тези, които отговарят на критериите за възстановяване на спонтанното кръвообращение (ROSC) и на критериите за неврологична смърт (Фигура 6).
• При коматологично вентилирани пациенти, които не отговарят на критериите за неврологична смърт, трябва да се обмисли даряване на органи в момента на спиране на кръвообращението, ако е взето решение за започване на лечение в края на живота и прекратяване на животоподдържащите мерки.
Време на публикуване: 26 юли 2024 г.