резюме
Европейският съвет за реанимация (ERC) и Европейското дружество по медицина на критичните грижи (ESICM) си сътрудничиха, за да разработят тези насоки за грижите след разрушаване за възрастни, в съответствие с международния консенсус за науката и лечението на CPR. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, diagnosis of causes of cardiac arrest, oxygen and ventilation control, coronary infusion, hemodynamic monitoring and management, seizure control, temperature control, general intensive care management, prognosis, long-term outcomes, rehabilitation, and Дарение на органи.
Ключови думи: сърдечен арест, следоперативна реанимация, прогнозиране, насоки
Въведение и обхват
През 2015 г. Европейският съвет за реанимация (ERC) и Европейското дружество за медицина за критични грижи (ESICM) си сътрудничиха, за да разработят първите съвместни насоки за грижи за след разрушаване, които бяха публикувани в лекарството за реанимация и критична грижа. These post-resuscitation care guidelines were extensively updated in 2020 and incorporate science published since 2015. Topics covered include post-cardiac arrest syndrome, oxygen and ventilation control, hemodynamic targets, coronary infusion, targeted temperature management, seizure control, prognosis, rehabilitation, and Дългосрочни резултати (Фигура 1).
Обобщение на основните промени
Незабавна помощ след разрушаване:
• Лечението след разрушаване започва веднага след продължителното ROSC (възстановяване на спонтанната циркулация), независимо от местоположението (Фигура 1).
• За сърдечен арест извън болбица помислете за вземане на сърдечен център за арест. Диагностицирайте причината за сърдечен арест.
• Ако има клинична (напр. Хемодинамична нестабилност) или доказателства за ЕКГ за миокардна исхемия, първо се извършва коронарна ангиография. Ако коронарната ангиография не идентифицира причинителната лезия, се извършват CT енцепография и/или CT белодробна ангиография.
• Ранното идентифициране на дихателни или неврологични разстройства може да се извърши чрез извършване на КТ на мозъка и гърдите по време на хоспитализация, преди или след коронарна ангиография (виж коронарна реперфузия).
• Perform CT of the brain and/or angiography of the lungs if there are signs or symptoms suggestive of a neurological or respiratory cause prior to asystole (eg, headache, epilepsy, or neurological deficits, shortness of breath, or hypoxemia documented in patients with известни дихателни състояния).
1. Дихателни пътища и дишане
Управление на дихателните пътища след възстановяване на спонтанната циркулация
• Поддръжката на дихателните пътища и вентилационната система трябва да продължи след възстановяване на спонтанна циркулация (ROSC).
• Пациентите, които са имали преходен сърдечен арест, незабавно връщане към нормалната мозъчна функция и нормалното дишане може да не изисква ендотрахеална интубация, но трябва да се прилага кислород чрез маска, ако тяхното насищане на артериалния кислород е по -малко от 94%.
• Ендотрахеалната интубация трябва да се извършва при пациенти, които остават коматозна след ROSC, или за пациенти с други клинични показатели за седация и механична вентилация, ако ендотрахеалната интубация не се извършва по време на CPR.
• Ендотрахеалната интубация трябва да се извършва от опитен оператор с висока степен на успех.
• Правилното поставяне на ендотрахеалната тръба трябва да бъде потвърдено с капнаграфия на формата на вълната.
• При липса на опитни ендотрахеални интубатори е разумно да се вмъкне супраглотичен дихателен път (SGA) или да се поддържа дихателните пътища, използвайки основни техники, докато не е наличен квалифициран интубатор.
Контрол на кислорода
• След ROSC се използва 100% (или максимално наличен) кислород, докато артериалното насищане с кислород или артериалното частично налягане на кислорода може да бъде надеждно измерено.
• След като наситеността на артериалния кислород може да бъде надеждно измерена или може да се получи стойността на газовия кръвен кръв, вдъхновеният кислород се титрира за постигане на артериално насищане с кислород от 94-98% или артериално частично налягане на кислорода (PAO2) от 10 до 13 KPA или 75 до 100 mmHg (Фигура 2).
• 避免 ROSC 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Избягвайте хиперксемията след ROSC.
Контрол на вентилацията
• Получаване на газове на артериална кръв и използвайте мониторинг на CO2 в крайния прилив при механично вентилирани пациенти.
• За пациенти, изискващи механична вентилация след ROSC, регулирайте вентилацията, за да постигнете нормално артериално частично налягане на въглероден диоксид (PACO2) от 4,5 до 6,0 kPa или 35 до 45 mmHg.
• PACO2 често се наблюдава при пациенти, лекувани с целенасочено управление на температурата (TTM), тъй като може да се появи хипокапния.
• Стойностите на кръвния газ винаги се измерват с помощта на методи за корекция на температурата или нетемпературата по време на TTM и ниски температури.
• Приемете стратегия за вентилация на белодробната защита, за да постигнете обем на приливите от 6-8 ml/kg идеално телесно тегло.
2. Коронарна циркулация
Реперфузия
• Възрастни пациенти с ROSC след подозрение за сърдечен арест и повишаване на ST-сегмента на ЕКГ трябва да преминат спешна оценка на лабораторията за сърдечна катетеризация (PCI трябва да се извърши незабавно, ако е посочено).
• Оценката на спешната сърдечна катетеризация трябва да се обмисли при пациенти с ROSC, които имат извънболничен сърдечен арест (OHCA) без повишаване на ST-сегмента върху ЕКГ и които се изчисляват, че имат голяма вероятност от остра оклузия на коронарната артерия (напр. Хемодинамични и/или електрически нестабилни пациенти).
Хемодинамичен мониторинг и управление
• При всички пациенти трябва да се извършва непрекъснато наблюдение на кръвното налягане през Ductus arteriosus, а мониторингът на сърдечната продукция е разумен при хемодинамично нестабилни пациенти.
• Извършете ехокардиограма възможно най -рано (възможно най -скоро) при всички пациенти, за да идентифицирате всички основни сърдечни състояния и да определите количествено степента на миокардна дисфункция.
• Избягвайте хипотонията (<65 mmHg). Целево средно артериално налягане (MAP) за постигане на адекватно изход на урината (> 0,5 ml/kg*h и нормален или намален лактат (Фигура 2).
• Брадикардия може да се остави нелекува по време на TTM при 33 ° С, ако кръвното налягане, лактатът, SCVO2 или SVO2 са достатъчни. Ако не, помислете за повишаване на целевата температура, но не по -висока от 36 ° C.
• Перфузия на поддържане с течности, норепинефрин и/или добутамин в зависимост от необходимостта от интраваскуларен обем, вазоконстрикция или свиване на мускулите при отделния пациент.
• Избягвайте хипокалиемия, която е свързана с камерни аритмии.
• If fluid resuscitation, muscle contraction, and vasoactive therapy are inadequate, mechanical circulatory support (eg, intra-aortic balloon pump, left ventricular assist device, or arteriovenous extracorporeal membrane oxygenation) may be considered for the treatment of persistent cardiogenic shock due to left вентрикуларна недостатъчност. Устройствата за подпомагане на лявата камера или екстракорпоралната ендоваскуларна оксигенация също трябва да се вземат предвид при пациенти с хемодинамично нестабилен остър коронарен синдром (ACS) и повтаряща се камерна тахикардия (VT) или камерна фибрилация (VF), въпреки оптималните възможности за лечение.
3. Моторна функция (оптимизиране на неврологичното възстановяване)
Контролни припадъци
• Препоръчваме използването на електроенцефалограма (EEG) за диагностициране на електроспазми при пациенти с клинични конвулсии и за наблюдение на отговора на лечението.
• За лечение на припадъци след сърдечен арест, предлагаме леветирацетам или натриев валпроат като антиепилептични лекарства от първа линия в допълнение към седативни лекарства.
• Препоръчваме да не използвате рутинна припадъчна профилактика при пациенти след сърдечен арест.
Контрол на температурата
• За възрастни, които не реагират на OHCA или в болничния сърдечен арест (всеки първоначален сърдечен ритъм), предлагаме насочено управление на температурата (TTM).
• Поддържайте целевата температура на постоянна стойност между 32 и 36 ° C за поне 24 часа.
• За пациенти, които остават коматоза, избягвайте треска (> 37,7 ° C) в продължение на най -малко 72 часа след ROSC.
• Не използвайте прехоспитален интравенозен студен разтвор за по -ниска телесна температура. Общо управление на интензивното лечение-използване на успокояващи с кратко действие и опиоиди.
• Рутинната употреба на нервно -мускулни блокиращи лекарства се избягва при пациенти с TTM, но може да се разглежда в случаи на тежка втрисане по време на TTM.
• Профилактиката на стрес язва се предоставя рутинно на пациенти със сърдечен арест.
• Предотвратяване на тромбоза на дълбоки вени.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7,8-10 mmol/l （140-180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4,0 mmol/l （<70 mg/dl ）。
• Започнете ентерални фуражи с ниска скорост (хранително хранене) по време на TTM и се увеличете след пренареждане, ако е необходимо. Ако като целевата температура се използва TTM от 36 ° C, скоростта на ентерално хранене може да се увеличи по -рано по време на TTM.
• Не препоръчваме рутинна употреба на профилактични антибиотици.
4. Конвенционално прогнозиране
Общи насоки
• Не препоръчваме профилактични антибиотици за пациенти, които са в безсъзнание след реанимация от сърдечен арест и невропрогнозата трябва да се извърши чрез клиничен преглед, електрофизиология, биомаркери и изображения, както за информиране шансове за постигане на смислено неврологично възстановяване (Фигура 3).
• Нито един предсказател не е 100% точен. Затова препоръчваме мултимодална стратегия за прогнозиране на невронната прогноза.
• При прогнозиране на лоши неврологични резултати са необходими висока специфичност и точност, за да се избегнат фалшиви песимистични прогнози.
• Клиничният неврологичен преглед е от съществено значение за прогнозата. За да избегнат погрешно песимистични прогнози, клиницистите трябва да избягват потенциално объркване на резултатите от тестовете, които могат да бъдат обърквани от успокоителни и други лекарства.
• Ежедневният клиничен преглед се застъпва, когато пациентите се лекуват с TTM, но окончателната прогностична оценка трябва да се извърши след пренареждане.
• Клиницистите трябва да са наясно с риска от самоидуцирани пристрастия на пророчеството, което възниква, когато резултатите от индексните тестове, предсказване на лоши резултати, се използват при решения за лечение, особено по отношение на терапиите, поддържащи живота.
• Целта на теста за индекс на невропрогнозата е да се оцени тежестта на хипоксично-исхемичното увреждане на мозъка. Невропрогнозата е един от няколко аспекта, които трябва да се вземат предвид, когато обсъждате потенциала на даден човек за възстановяване.
Многомоделно прогнозиране
• Започнете прогностична оценка с точен клиничен преглед, извършен само след изключване на основни объркващи фактори (напр. Остатъчна седация, хипотермия) (Фигура 4)
• При липса на объркващи, коматозните пациенти с ROSC ≥ M≤3 в рамките на 72 часа вероятно имат лоши резултати, ако са налице два или повече от следните прогнози: няма кутиен рефлекс на роговицата при ≥ 72 h, двустранно отсъствие на N20 SSEP ≥ 24 h, висококачествен EEG> 24 h, специфична невронална енолаза (NSE)> 60 μg/L за 48 h и/или 72 h, състоянието на миоклонус ≤ 72 h или дифузен мозък CT, ЯМР и широко хипоксично увреждане. Повечето от тези знаци могат да бъдат записани преди 72 часа ROSC; Резултатите им обаче ще бъдат оценени само по време на клиничната прогностична оценка.
Клиничен преглед
• Клиничният преглед е податлив на смущения от успокоителни, опиоиди или мускулни релаксанти. Възможното объркване от остатъчната седация винаги трябва да се разглежда и изключва.
• За пациенти, които остават в кома 72 часа или по -късно след ROSC, следните тестове могат да предскажат по -лоша неврологична прогноза.
• При пациенти, които остават коматозни 72 часа или по -късно след ROSC, следните тестове могат да предскажат неблагоприятни неврологични резултати:
- Липса на двустранни стандартни рефлекси на зенична светлина
- Количествена ученик
- Загуба на рефлекс на роговицата от двете страни
- Myoclonus в рамките на 96 часа, особено посочете Myoclonus в рамките на 72 часа
Препоръчваме също така да запишете ЕЕГ в присъствието на миоклонични тикове, за да се открие свързана епилептиформна активност или да се идентифицират ЕЕГ признаци, като фоново реакция или приемственост, което предполага потенциал за неврологично възстановяване.
Неврофизиология
• ЕЕГ (електроенцефалограма) се извършва при пациенти, които губят съзнание след сърдечен арест.
• Силно злокачествените модели на ЕЕГ включват потискане на фона със или без периодични изхвърляния и потискане на спукване. Препоръчваме да използвате тези EEG модели като показател за лоша прогноза след края на TTM и след седация.
• Наличието на определени пристъпи на ЕЕГ през първите 72 часа след ROSC е показател за лоша прогноза.
• Липсата на основен отговор на ЕЕГ е показател за лоша прогноза след спиране на сърдечния сърдечен.
• Двустранната соматосензорно-индуцирана загуба на кортикален N20 потенциал е показател за лоша прогноза след спиране на сърдечния сърдечен.
• Резултатите от EEG и соматосензорните предизвикани потенциали (SSEP) често се разглеждат в контекста на клиничния преглед и други изследвания. Невромускулните блокиращи лекарства трябва да се вземат предвид при извършване на SSEP.
Биомаркери
• Използвайте диапазон от измервания на NSE в комбинация с други методи, за да прогнозирате резултатите след спиране на сърдечния арест. Повишените стойности на 24 до 48 часа или 72 часа, комбинирани с високи стойности при 48 до 72 часа, показват лоша прогноза.
Изображения
• Използвайте проучвания за образна диагностика на мозъка, за да прогнозирате лоши неврологични резултати след спиране на сърцето в комбинация с други прогнози в центрове със съответния изследователски опит.
• Наличието на генерализиран мозъчен оток, проявен чрез значително намаляване на съотношението сиво/бяло вещество върху мозъчния КТ или широко разпространено ограничаване на дифузията на ЯМР на мозъка, предсказва лоша неврологична прогноза след спиране на сърдечния сърдечен.
• Констатациите за изображения често се разглеждат в комбинация с други методи за прогнозиране на неврологичната прогноза.
5. Спрете лечението, поддържащо живота
• Отделно обсъждане на оценката на прогнозата за оттегляне и неврологично възстановяване на терапията, поддържаща живота (WLST); Решението на WLST трябва да вземе предвид аспекти, различни от мозъчна травма, като възраст, коморбидност, функция на системна организация и подбор на пациента.
Разпределете адекватно време за комуникация, дългосрочна прогноза след сърдечен арест
Нивото на лечение в рамките на екипа определя и • провежда физически и нерелативни функционални оценки с роднини. Ранно откриване на нуждите от рехабилитация за физически нарушения преди освобождаване от отговорност и предоставяне на рехабилитационни услуги, когато е необходимо. (Фигура 5).
• Организирайте последващи посещения за всички оцелели от сърдечен арест в рамките на 3 месеца след изписването, включително следното:
- 1. Екран за когнитивни проблеми.
2. Екран за проблеми с настроението и умора.
3. Предоставяне на информация и подкрепа на оцелелите и семействата.
6. Даряване на органи
• Всички решения относно донорството на органи трябва да отговарят на местните правни и етични изисквания.
• Даряването на органи трябва да се вземе предвид за тези, които отговарят на ROSC и отговарят на критериите за неврологична смърт (Фигура 6).
• При коматологично вентилирани пациенти, които не отговарят на критериите за неврологична смърт, донорството на органи трябва да се разглежда по време на арестуването на кръвоносната, ако решението е взето да започне лечение в края на живота и да се прекрати подкрепата за живота.
Време за публикация: 26-2024 юли