Подобно на много страни, Австралия е изправена пред дългогодишно неравномерно разпределение на здравната работна сила, с по-малко лекари на глава от населението в селските райони и тенденция към висока специализация. Надлъжното интегрирано стажиране (LIC) е модел на медицинско образование, който е по-вероятно от други модели на стажиране да подготви завършили, работещи в селски, все по-отдалечени общности и в първичната медицинска помощ. Въпреки че тези количествени данни са от решаващо значение, липсват специфични за проекта данни, които да обяснят това явление.
За да се преодолее тази празнина в знанията, беше използван конструктивистки подход, основан на качествена теория, за да се определи как интегрираният селски LIC на университета Дийкин е повлиял на кариерните решения на завършилите (2011–2020 г.) по отношение на медицинска специалност и географско местоположение.
Тридесет и девет възпитаници участваха в качествени интервюта. Разработена е рамка за кариерни решения в селските райони с ниски доходи, която предполага, че комбинация от лични и програмни фактори в рамките на централната концепция за „избор на участие“ може да повлияе на географските и професионалните кариерни решения на завършилите, както лично, така и симбиотично. Веднъж интегрирани в практиката, концепциите за възможности за проектиране на обучение и обучение на място повишават ангажираността, като предоставят на участниците възможност да се запознаят и сравнят здравните дисциплини по холистичен начин.
Разработената рамка представлява контекстуалните елементи на програмата, които се считат за влиятелни върху последващите кариерни решения на завършилите. Тези елементи, съчетани с мисията на програмата, допринасят за постигане на целите на програмата за работна сила в селските райони. Трансформацията се е случила независимо дали завършилите са искали да участват в програмата или не. Трансформацията се осъществява чрез рефлексия, която или оспорва, или потвърждава предварително заложените представи на завършилите за вземане на кариерни решения, като по този начин влияе върху формирането на професионална идентичност.
Подобно на много страни, Австралия е изправена пред дългогодишни и постоянни дисбаланси в разпределението на здравната работна сила [1]. Това се доказва от по-малкия брой лекари на глава от населението в селските райони и тенденцията на преход от първична медицинска помощ към високоспециализирана помощ [2, 3]. Взети заедно, тези фактори оказват негативно влияние върху здравето в селските райони, особено защото първичната здравна помощ е ключова за здравната работна сила в тези общности, предоставяйки не само услуги за първична здравна помощ, но и спешна помощ и болнична помощ [4]. Надлъжното интегрирано стажиране (LIC) е модел на медицинско образование, който първоначално е разработен като начин за обучение на студенти по медицина в малки селски общности и е създаден, за да насърчи евентуална практика в подобни общности [5, 6]. Този идеал се постига, защото завършилите селски LIC са по-склонни от завършилите друг персонал (включително селски ротации) да работят в селски, все по-отдалечени общности и в първичната здравна помощ [7,8,9,10]. Начинът, по който завършилите медицина правят избор на кариера, е описан като сложен процес, включващ редица вътрешни и външни фактори, като например избор на начин на живот и структурата на здравната система [11,12,13]. Малко внимание е обърнато на факторите в рамките на бакалавърското медицинско обучение, които могат да повлияят на този процес на вземане на решения.
Педагогическият подход на LIC се различава от традиционната блокова ротация по структура и обстановка [5, 14, 15, 16]. Селските центрове с ниски доходи обикновено са разположени в малки селски общности с клинични връзки както с обща практика, така и с болници [5]. Ключов елемент на LIC е концепцията за „приемственост“, която се улеснява от надлъжна привързаност, позволяваща на студентите да развиват дългосрочни взаимоотношения с ръководители, здравни екипи и пациенти [5, 14, 15, 16]. Студентите на LIC изучават курсове всеобхватно и паралелно, за разлика от ограничените във времето последователни предмети, които характеризират традиционните блокови ротации [5, 17].
Въпреки че количествените данни за работната сила в страните с ниски доходи (LIC) са от решаващо значение за оценката на резултатите от програмата, липсват конкретни доказателства, които да обяснят защо завършилите селски LIC са по-склонни да работят в селски и първични здравни заведения в сравнение със завършилите здравни професии от други модели на стаж [8, 18]. Brown et al (2021) проведоха обзорен преглед на формирането на професионална идентичност в страните с ниски доходи (градски и селски) и предположиха, че е необходима повече информация за контекстуалните елементи, които улесняват работата в страни с ниски доходи, за да се даде представа за механизмите, влияещи върху решенията на завършилите за кариера [18]. Освен това е необходимо ретроспективно да се разберат кариерните избори на завършилите LIC, като се ангажират с тях, след като са станали квалифицирани лекари, които вземат професионални решения, тъй като много проучвания са се фокусирали върху възприеманите възгледи и намерения на студентите и младшите лекари [11, 18, 19].
Би било интересно да се проучи как всеобхватните програми за селски райони на LIC влияят върху кариерните решения на завършилите по отношение на медицинската специалност и географското местоположение. Използван е конструктивистки теоретичен подход, за да се отговори на изследователските въпроси и да се разработи концептуална рамка, описваща елементите на работата на персонала, които са повлияли на този процес.
Това е проект, основан на качествена конструктивистка теория. Той беше определен като най-подходящия подход на обоснованата теория, защото (i) разпознаваше връзката между изследователя и участника, която формираше основата за събирането на данни, което по същество беше съвместно конструирано от двете страни, (ii) беше счетен за подходящи методи за изследване на социалната справедливост, например справедливо разпределение на медицинските ресурси, и (iii) може да обясни феномен като „какво се е случило“, вместо просто да го изследва и опише [20].
Степента „Доктор по медицина“ (MD) в университета Дийкин (преди това бакалавър по медицина/бакалавър по хирургия) е предложена през 2008 г. Степента „Доктор по медицина“ е четиригодишна следдипломна програма, предлагана както в градски, така и в селски райони, предимно в Западна Виктория, Австралия. Според системата за класификация на географските разстояния по австралийски модифициран модел на Монаш (MMM), местоположенията на курсовете по медицина включват MM1 (метрополитни райони), MM2 (регионални центрове), MM3 (големи селски градове), MM4 (средни селски градове) и MM5 (малки селски градове))[21].
Първите две години от предклиничната фаза (медицинска подготовка) са проведени в Джилонг (MM1). През третата и четвъртата година студентите преминават клинично обучение (професионална практика в медицината) в едно от петте клинични училища в Джилонг: Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) или програмата LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); официално известна като програмата IMMERSE (MM 3-5) до 2014 г. (фиг. 1).
RCCS LIC записва приблизително 20 студенти всяка година, работещи в региона на Грампиънс и Югозападна Виктория през предпоследната (трета) година от обучението им по медицина. Методът на подбор е чрез система за предпочитания, при която студентите избират клиничен факултет през втората си година. Програмата приема студенти с различни предпочитания от първи до пети клас. След това конкретни градове се определят въз основа на предпочитанията на студентите и интервюто. Студентите се разпределят по градовете главно в групи от двама до четирима души.
Студентите работят с общопрактикуващи лекари и местни здравни служби в селските райони, като техен основен ръководител е общопрактикуващ лекар.
Четиримата изследователи, участващи в това проучване, са с различен произход и кариери, но споделят общ интерес към медицинското образование и справедливото разпределение на медицинската работна сила. Когато използваме конструктивистка теория, ние вземаме предвид нашия произход, опит, знания, вярвания и интереси, за да повлияем на разработването на изследователските въпроси, процеса на интервюиране, анализа на данните и изграждането на теория. JB е изследовател в областта на здравеопазването в селските райони с опит в качествените изследвания, работи в LIC и живее в селски район на учебната зона на LIC. LF е академичен терапевт и клиничен директор на програмата LIC в университета Deakin и участва в обучението на студенти от LIC. MB и HB са изследователи в селските райони с опит в изпълнението на качествени изследователски проекти и живеят в селски райони като част от обучението си в LIC.
Рефлексивността, опитът и уменията на изследователя бяха използвани за интерпретиране и намиране на смисъл в този богат набор от данни. По време на процеса на събиране и анализ на данни се провеждаха чести дискусии, особено между JB и MB. HB и LF оказаха подкрепа през целия този процес и чрез разработването на съвременни концепции и теории.
Участниците бяха завършили медицина в университета Дийкин (2011–2020), посещаващи LIC. Покана за участие в проучването беше изпратена от професионалния персонал на RCCS чрез текстово съобщение за набиране на персонал. Заинтересованите участници бяха помолени да кликнат върху връзка за регистрация и да предоставят подробна информация чрез анкета на Qualtrics [22], като посочат, че (i) са прочели декларация на разбираем език, очертаваща целта на проучването и изискванията към участниците, и (ii) са готови да участват в изследването, с които изследователите се свързаха, за да уговорят подходящо време за интервюта. Беше записано и географското местоположение на работата на участниците.
Набирането на участници беше проведено на три етапа: първи етап за завършили 2017–2020 г., втори етап за завършили 2014–2016 г. и трети етап за завършили 2011–2013 г. (фиг. 2). Първоначално беше използвано целенасочено вземане на проби, за да се осъществи контакт със заинтересовани завършили и да се осигури разнообразие в работните места. Някои завършили, които първоначално изразиха интерес към участие в проучването, не бяха интервюирани, защото не отговориха на искането на изследователя за време за интервю. Поетапният процес на набиране на участници позволи итеративен процес на събиране и анализ на данни, подкрепяйки теоретичното вземане на проби, концептуалното развитие и усъвършенстване и генерирането на теории [20].
Схема за набиране на участници. Завършилите LIC са участници в Програмата за интегрирано стажиране по надлъжни направления. Целенасоченото подборно проучване означава набиране на разнообразна извадка от участници.
Интервютата бяха проведени от изследователите JB и MB. Участниците дадоха устно съгласие и преди началото на интервюто беше направен аудиозапис. Първоначално беше разработено полуструктурирано ръководство за интервюта и свързани с него анкети, които да насочват процеса на интервюиране (Таблица 1). Впоследствие ръководството беше преработено и тествано чрез събиране и анализ на данни, за да се интегрират изследователските насоки с разработването на теорията. Интервютата бяха проведени по телефона, аудиозаписани, транскрибирани дословно и анонимизирани. Продължителността на интервютата варираше от 20 до 53 минути, със средна продължителност 33 минути. Преди анализа на данните на участниците бяха изпратени копия от транскриптите на интервютата, за да могат да добавят или редактират информация.
Преписите от интервютата бяха качени в качествения софтуерен пакет QSR NVivo версия 12 (Lumivero) за Windows, за да допълнят анализа на данните [23]. Изследователите JB и MB слушаха, четяха и кодираха всяко интервю поотделно. Воденето на бележки често се използва за записване на неформални мисли относно данни, кодове и теоретични категории [20].
Събирането и анализът на данни се извършват едновременно, като всеки процес информира другия. Този постоянен сравнителен подход е използван през всички етапи на анализа на данните. Например, сравняване на данни с данни, декомпозиция и усъвършенстване на кодове за разработване на по-нататъшни насоки на изследване в съответствие с развитието на теорията [20]. Изследователите JB и MB се срещали често, за да обсъждат първоначалното кодиране и да идентифицират области на фокус по време на итеративния процес на събиране на данни.
Кодирането започва с първоначално кодиране ред по ред, при което данните се „разбиват“ и се присвояват отворени кодове, които описват дейностите и процесите, свързани с „това, което се случва“ в данните. Следващият етап на кодиране е междинното кодиране, при което кодовете ред по ред се преглеждат, сравняват, анализират и концептуализират заедно, за да се определи кои кодове са най-аналитично значими за класифициране на данните [20]. Накрая, за изграждане на теория се използва разширено теоретично кодиране. Това включва обсъждане и съгласуване на аналитичните свойства на теорията в целия изследователски екип, като се гарантира, че тя ясно обяснява феномена.
Демографските данни бяха събрани чрез количествено онлайн проучване преди всяко интервю, за да се осигури широк кръг от участници и да се допълни качественият анализ. Събраните данни включваха: пол, възраст, година на завършване, произход от селските райони, настоящо място на работа, медицинска специалност и местоположение на четвъртокурсника по клинично образование.
Констатациите са в основата на разработването на концептуална рамка, която илюстрира как селските райони с ниски доходи влияят върху географските и професионалните решения на завършилите.
Тридесет и девет завършили LIC са участвали в проучването. Накратко, 53,8% от участниците са жени, 43,6% са от селски райони, 38,5% са работили в селски райони, а 89,7% са завършили медицинска специалност или обучение (Таблица 2).
Тази рамка за кариерни решения в селските райони с ограничен достъп (LIC) се фокусира върху елементите на програмата за LIC в селските райони, които влияят върху кариерните решения на завършилите, което предполага, че комбинация от индивидуални и програмни фактори в рамките на централната концепция за „избор на участие“ може също да повлияе на географското местоположение на завършилите, както и на професионалните кариерни решения, независимо дали са самостоятелни или симбиотични (Фигура 3). Следните качествени констатации описват елементите на рамката и включват цитати от участници, за да илюстрират последиците.
Задачите в клиничното училище се изпълняват чрез система за предпочитания, така че участниците могат да избират програми по различен начин. Сред тези, които номинално са избрали да участват, е имало две групи завършили: такива, които са умишлено избрали да участват в програмата (самостоятелно избрани), и такива, които не са избрали, но са били насочени към RCCS. Това е отразено в концепциите за внедряване (последна група) и потвърждение (първа група). Веднъж интегрирани в практиката, концепциите за възможности за проектиране на обучение и обучение на място повишават ангажираността, като предоставят на участниците възможност да се запознаят и сравнят здравните дисциплини по холистичен начин.
Независимо от нивото на самостоятелен подбор, участниците като цяло бяха положителни за своя опит и заявиха, че LIC е била формираща година на обучение, която не само ги е запознала с клиничната среда, но и им е осигурила приемственост в обучението и солидна основа за кариерата им. Чрез интегриран подход към предоставянето на програмата те са научили за селския живот, селската медицина, общата практика и различни медицински специалности.
Някои участници съобщиха, че ако не бяха посетили програмата и не бяха завършили цялото обучение в метрополис, никога нямаше да се сетят или разберат как да задоволят личните и професионалните си нужди в селски район. Това в крайна сметка води до сливане на лични и професионални фактори, като например вида лекар, който се стремят да станат, общността, в която искат да практикуват, и аспекти на начина на живот, като достъп до околната среда и достъпност до селския живот.
Струва ми се, че ако просто бях останал в X [столичен център] или нещо подобно, тогава вероятно щяхме да останем на едно място. Не мисля, че ние (партньорите) щяхме да го направим, този скок (към работа в селските райони) нямаше да се налага да бъде оказван натиск (регистратор на обща практика, селска практика).
Участието в програмата предоставя възможност за размисъл и потвърждаване на намеренията на завършилите да работят в селските райони. Това често се дължи на факта, че сте израснали в селски район и възнамерявате да преминете стаж на подобно място след дипломирането. За участниците, които първоначално са възнамерявали да започнат работа като общопрактикуващи лекари, също беше ясно, че опитът им е отговорил на очакванията им и е засилил ангажимента им да следват този път.
Това (пребиваването ми в LIC) просто затвърди това, което смятах за предпочитания, и наистина запечата сделката. Дори не се замислих да кандидатствам за позиция в метрополитен район по време на годината на стажа си, нито пък се замислих за работа в метрополитен район (психиатър, селска клиника).
За други участието потвърди, че животът/здравеопазването в селските райони не отговарят на личните и професионалните им нужди. Индивидуалните предизвикателства водят до отдалечаване от семейството и приятелите, както и до достъпа до услуги като образование и здравеопазване. Те разглеждаха честотата на дежурствата, извършвани от селските лекари, като пречка за кариерата им.
Моят градски управител винаги е на линия. Затова мисля, че този начин на живот не е подходящ за мен (личен лекар в столична клиника).
Възможностите за планиране на обучението и структурата на обучението на студентите влияят върху решенията за кариера. Основните елементи на приемствеността и интеграцията на LIC предоставят на участниците автономност и редица възможности за активно участие в грижите за пациентите, развиване на умения и улесняване на откриването и сравняването на видове медицинска практика в реално време, които са съвместими с техните лични и професионални нужди.
Тъй като медицинските предмети в курса се преподават всеобхватно, участниците имат висока степен на автономност и могат сами да се ръководят и да намират свои собствени възможности за обучение. Автономията на участниците нараства с течение на годината, тъй като те придобиват вродено разбиране и сигурност в рамките на структурата на програмата, придобивайки способността да се включат в задълбочено самоизследване в различни клинични условия. Това позволи на участниците да сравняват медицински дисциплини в реално време, отразявайки привличането им към специфични клинични области, които често в крайна сметка избират за специалност.
В RCCS се запознавате с тези специалности по-рано и след това всъщност получавате повече време да се съсредоточите върху предметите, които наистина ви интересуват, така че, разбира се, повечето студенти от метрополията нямат гъвкавостта да избират времето и мястото си. Всъщност аз ходя в болницата всеки ден... което означава, че мога да прекарвам повече време в спешното отделение, повече време в операционната зала и да правя това, което ме интересува повече (анестезиолог, практика в селските райони).
Структурата на програмата позволява на студентите да се сблъскват с недиференцирани пациенти, като същевременно осигурява безопасно ниво на автономност за получаване на клинична анамнеза, развиване на умения за клинично разсъждение и представяне на диференциална диагноза и план за лечение на клинициста. Тази автономност контрастира с връщането към блокова ротация през четвъртата година, когато се смята, че има по-малко възможности за влияние върху недиференцираните пациенти и има връщане към надзорната роля. Например, един студент отбеляза, че ако единственият му клиничен опит в общата практика е бил ограничена във времето ротация през четвъртата година, която той описва като наблюдател, той нямаше да разбере широтата на общата практика и предложи да продължат обучението си в друга специалност.
И изобщо нямах добър опит (с ротация на блокове при общопрактикуващи лекари). Така че чувствам, че ако това беше единственият ми опит в общата практика, може би изборът ми на кариера щеше да е различен... Просто ми се струва, че е загуба на време, тъй като само наблюдавам (общопрактикуващ лекар, практика в селските райони) как това е работно място.
Надлъжната привързаност позволява на участниците да развият трайни взаимоотношения с лекари, които служат като ментори и модели за подражание. Участниците активно са търсели лекари и са прекарвали продължителни периоди от време с тях по различни причини, като например времето и подкрепата, които са им предоставяли, обучението по проницателност, наличността, възхищението от техния практически модел, както и тяхната личност и ценности. Съвместимост със себе си или с другите. Желание за развитие. Модели за подражание/ментори са били не само участници, назначени под наблюдението на водещ общопрактикуващ лекар, но и представители на различни медицински специалности, включително лекари, хирурзи и анестезиолози.
Има няколко неща. Аз съм в точка X (локация LIC). Имаше анестезиолог, който косвено отговаряше за интензивното отделение, мисля, че се грижеше за интензивното отделение в болница X (селска) и имаше спокойно поведение, повечето анестезиолози, които съм срещал, имаха спокойно отношение към повечето неща. Именно това невъзмутимо отношение наистина ми направи впечатление. (анестезиолог, градски лекар)
Реалистичното разбиране на пресечната точка на професионалния и личния живот на лекарите беше описано като предоставящо ценна информация за техния начин на живот и се смяташе, че насърчава участниците да следват подобни пътища. Съществува и идеализация на живота на лекаря, извлечена от социалните дейности в дома.
През цялата година участниците развиват клинични, лични и професионални умения чрез практически възможности за обучение, предоставени чрез взаимоотношения, изградени с лекари, пациенти и здравен персонал. Развитието на тези клинични и комуникационни умения често включва специфична клинична област, като например обща медицина или анестезиология. Например, в много случаи завършващите анестезиолози и общите анестезиолози описват развитието на основни умения в дисциплината от годината си в LIC, както и самочувствието, което са развили, когато по-напредналите им умения са били признати и възнаградени. Това чувство ще бъде засилено с последващото обучение и ще има възможности за по-нататъшно развитие.
Наистина е яко. Трябва да правя интубации, спинална анестезия и т.н., а след следващата година ще завърша рехабилитация... обучение по анестезиология. Ще бъда общ анестезиолог и мисля, че това беше най-хубавата част от опита ми да работя там (схема LIC) (регистратор по обща анестезия, работа в селски район).
Условията на обучението на място или проекта бяха описани като влияещи върху решенията на участниците за кариера. Средата беше описана като комбинация от селски райони, обща практика, селски болници и специфични клинични условия (напр. операционни зали) или условия. Концепции, свързани с мястото, включително чувство за общност, комфорт на околната среда и вид клинично излагане, повлияха на решенията на участниците да работят в селски райони и/или обща практика.
Чувството за общност повлия на решенията на участниците да продължат да работят в общата практика. Привлекателността на общата практика като професия е, че тя създава приятелска среда с минимална йерархия, където участниците могат да взаимодействат и да наблюдават практикуващи лекари и общопрактикуващи лекари, които изглежда се наслаждават и получават чувство на удовлетворение от работата си.
Участниците също така осъзнаха важността на изграждането на взаимоотношения с пациентската общност. Личното и професионалното удовлетворение се постига чрез опознаване на пациентите и развиване на трайни взаимоотношения с течение на времето, докато те следват техния път, понякога само в общата практика, но често в множество клинични условия. Това контрастира с по-неблагоприятните предпочитания за епизодични грижи, като например в спешните отделения, където може да няма затворен цикъл на проследяване на резултатите от лечението на пациентите.
Така че, наистина опознаваш пациентите си и мисля, че всъщност това, което най-много обичам в работата си като общопрактикуващ лекар, е постоянната връзка, която имаш с пациентите си... и изграждането на тази връзка с тях, а не понякога в болници и други специалности, където можеш... да ги видиш веднъж или два пъти, а често никога повече не ги виждаш (общопрактикуващ лекар, столична клиника).
Запознаването с общата практика и участието в паралелни консултации даде на участниците разбиране за широтата на обхвата на традиционната китайска медицина в общата практика, особено в селските райони. Преди да станат стажанти, някои участници смятаха, че може да се насочат към общата практика, но много от участниците, които в крайна сметка станаха общопрактикуващи лекари, казаха, че първоначално не са били сигурни дали специалността е правилният избор за тях, чувствайки, че остротата на клиничната картина е по-ниска и следователно не е в състояние да поддържа професионалния си интерес в дългосрочен план.
След като практикувах общопрактикуващ лекар като студент по имeрсионна програма, мисля, че това беше първият ми сблъсък с широк кръг от общопрактикуващи лекари и си помислих колко предизвикателни са някои пациенти, разнообразието от пациенти и колко интересни могат да бъдат общопрактикуващите лекари (ОПЛ), капиталова практика).
Време на публикуване: 31 юли 2024 г.