Този документ разглежда историческите промени и настоящите тенденции в денталното образование и практика и се опитва да предскаже бъдещето. Денталното образование и практика, особено след пандемията от COVID-19, е на кръстопът. Бъдещето се оформя от четири фундаментални сили: нарастващите разходи за образование, депрофесионализацията на денталните грижи, корпоратизацията на денталните грижи и технологичния напредък. Денталното образование може да включва персонализирано, базирано на компетентности, асинхронно, хибридно, присъствено и виртуално обучение, предоставяйки на студентите множество начални и крайни точки. По същия начин, денталните кабинети ще бъдат хибридни, с достъп до присъствени и виртуални грижи за пациентите. Изкуственият интелект ще повиши ефективността на диагностиката, лечението и управлението на кабинета.
„Стоматологичното образование и практика са на кръстопът“ често се споменава в нашите професионални дискусии. Това твърдение е по-логично сега, отколкото през 1995 г. (1). Важно е да се признае връзката между стоматологичното образование и практиката, тъй като те си влияят взаимно. Освен това, цялостното разбиране на настоящата ситуация изисква отчитане на дългосрочните тенденции, оформящи тези области.
Произходът на денталното образование може да се проследи до неформален модел, базиран на чиракуване, при който професията се е предавала от един практикуващ на друг. С откриването на първото дентално училище в Балтимор през 1840 г. тази традиция се развива в по-формална училищна система. Наскоро денталното образование претърпя значителни промени - от обучение на място към разпределено образование, използващо множество клинични места и хибридни модели, обхващащи както виртуални, така и присъствени взаимодействия. Това се усложнява от предизвикателствата, породени от развиващата се пандемия от COVID-19.
През 183-те години от основаването на Балтиморското училище по дентална медицина, първото стоматологично училище в Съединените щати, пейзажът на стоматологичното образование се промени драстично. Стоматологичното образование се измести от частни, независими професионални училища с цел печалба към университетски, нестопански здравни образователни институции. Броят на стоматологичните училища в Съединените щати достигна пика си през 1900 г. на 57, спадна до 38 около 1930 г. след публикуването на доклада на Гийс (2), а след това се възстанови до 60 през 70-те години на миналия век. След затварянето и повторното отваряне през 80-те години на миналия век, броят на училищата сега е 72, като се планира откриването на поне още седем училища през следващите 2-3 години (3).
В същото време компонентите на денталното образование стават все по-сложни. Първоначално един студент, един учител, един пациент и едно физическо пространство ще бъдат достатъчни. През последните 183 години обаче курсовете, клиниките, предклиничните, класните и симулационните среди са се разраснали и разнообразили. Добавят се качество и разнообразие на преподавателския състав, формални процедури за тестване и многостепенни регулаторни и съответстващи компоненти, за да се подобри цялостното образователно преживяване.
Цената на обучението по дентална медицина също се е променила драстично, което е увеличило тежестта на студентския дълг. В ранните етапи се изисква официално обучение от зъболекар, а след 1-2 години студентите могат да работят самостоятелно. Регулирането на денталната практика в Съединените щати първоначално е било спорадично, като Алабама е първият щат, който я регулира през 1841 г. До 1910 г. щатското лицензиране става задължително във всички щати. В средата на 19-ти век обучението е струвало около 100 долара, което е огромна сума пари. С откриването на първото стоматологично училище през 1840 г. таксите за обучение от 100 до 200 долара стават обичайни. За 140 години (1880 до 2020 г.) обучението в типично частно стоматологично училище в Съединените щати се е увеличило 555 пъти, изпреварвайки инфлацията с 25 пъти (4). През 2023 г. средният дълг на наскоро завършилите стоматологични училища ще бъде 280 700 долара (5).
Многостранната история на денталната практика се разгръща в разнообразни лечения, всяко от които се случва в различни точки от широката ѝ времева линия (Фигура 1). Тези нива включват екстракционна стоматология, която е най-ранната форма на лечение; възстановителна и алтернативна стоматология, която започва през 1728 г. по време на ерата на Пиер Фошар, смятан от мнозина за „бащата на стоматологията“, базирана на превантивна стоматология, която започва през 1945 г. Диагностика; Стоматологията, базирана на стоматологията, се появява през 60-те години на миналия век с развитието на технологията за флуориране на вода, когато слюнката, оралните течности и тъканите стават ключът към диагностицирането на локални и системни заболявания. В момента се разработва революционно лечение, което осигурява орално здраве, основано на регенерация и манипулация на микробиома, проправяйки пътя за бъдещето на стоматологията. Ключовият въпрос е какво ще бъде съотношението на тези различни форми на дентална практика в бъдеще.
Фигура 1. Исторически етапи на стоматологията. Откъс от „Илюстрована енциклопедия на денталната история“ от Андрю Спилман. https://historyofdentistryandmedicine.com/a-timeline-of-the-history-of-dentistry/. Препечатано с разрешение.
Тази промяна трансформира стоматологичната практика от чисто механичен фокус (екстракция, заместване и възстановителна стоматология) към такъв, доминиран от химични и биологични аспекти (превантивна стоматология), и сега се насочва към областта на молекулярното орално здраве (регенеративна стоматология). и базирани на манипулации на микробиома.
Друга важна еволюция настъпи в историята на денталната практика: от общ подход към денталното лечение (през по-голямата част от историята ѝ) към по-специализирана парадигма (започвайки около 1920 г.), белязана от уникалността на денталната професия. Стоматологията се насочва към персонализирани форми на грижа, които отразяват чувствителен и персонализиран подход към оралното здраве.
В същото време, ранните форми на стоматология се преместиха от мобилни зъболекари, предоставящи услуги на различни места (повечето стоматологични кабинети преди 19-ти век), към предимно стационарен модел на дентална помощ (от 19-ти век до наши дни). В началото на 2000-те години обаче, с появата на теледентистиката, се появи хибридна форма на предоставяне на дентални грижи, която комбинира традиционните услуги лице в лице с дистанционни цифрови взаимодействия, като по този начин промени начина, по който се предоставя денталната помощ.
В същото време, пейзажът на денталната практика също претърпя трансформация, от частна дентална практика (през по-голямата част от 19-ти и 20-ти век) до групова практика, собственост на един или повече зъболекари (започвайки през 70-те години на миналия век), преход към организация, собственост на дентална компания (DSO) (най-вече през последните 20 години). Тази забележителна скорошна тенденция, популярна предимно сред младите висшисти, подчертава променящата се динамика на структурите на доставчиците на дентални услуги и тенденцията към корпоратизация на денталната практика, подобна на медицинската практика преди десетилетия. Структурата на собственост на отделните дентални практики се е променила значително през последните 16 години. Сред тези на възраст 65 и повече години, личната собственост върху дентална практика е намаляла леко с 1%, докато сред тези под 30 години спадът е по-значителен, достигайки 15% (6). Проучване на випуск 2023 установи, че 34% от завършилите, които планират да започнат частна практика след дипломирането си, обмислят да се присъединят към DSO, брой, който се е удвоил само за пет години (5). Тази промяна подчертава различията между поколенията в моделите на собственост, предпочитани от по-младите дентални специалисти, поради по-високите рискове, административна тежест и разходи за управление на независима практика. Корпоратизацията на денталната практика също така поставя под въпрос традиционната автономност на денталните лекари.
Регулирането и надзорът в денталната медицина в Съединените щати претърпяха трансформационна еволюция. По време на колониалния период надзорът на практика не съществуваше. До 1923 г. тази структура се разрасна до четири институции (фиг. 2). През следващите 100 години регулаторната среда се разшири значително, а надзорните правомощия се разшириха до поне 45 правителствени, щатски и местни агенции, комисии и изпълнителни ведомства. Този напредък отразява значително увеличение на сложността и разнообразието на регулаторната инфраструктура и административната тежест на денталната практика и образование в Съединените щати.
Четири мощни сили предизвикват традиционното дентално образование и практика. Те включват цената на образованието, технологичния напредък като виртуалната и добавената реалност, изкуствения интелект, теледентистиката, „неинвазивното“ дентално лечение, т.е. неинвазивното лечение, извършвано от редица доставчици на средно ниво и дори от обществеността, и корпоратизацията на денталните практики.
Първото засяга образованието, третото и четвъртото - практиката, а второто - и двете. Тези области са разгледани накратко по-долу и откриват дебата за това накъде могат да бъдат насочени денталното образование и практика.
Въпреки че накратко обсъдихме текущите разходи за образование, струва си да се разгледа по-задълбочено необходимостта от справяне с бъдещите разходи, които ще принудят училищата да направят стратегически корекции. По-специално, ще има нарастваща нужда от намаляване на оперативните разходи и таксите за обучение чрез използването на по-рентабилни инструменти. Най-обещаващият път към повишена ефективност е чрез технологичен напредък, който може значително да намали общите разходи за предоставяне на образование.
Цената на стоматологичното образование е свързана предимно със заплатите на преподавателите, административния персонал и оперативните разходи, включително разходите, свързани с клиниката. Последните преживявания с пандемията от COVID-19 демонстрираха способността за продължаване на висококачественото стоматологично образование дистанционно, дори когато физическите стоматологични кабинети са затворени. Това прави възможно много курсове да се провеждат дигитално, като по този начин се намалява необходимостта преподавателите да използват споделени ресурси. Тази промяна би могла да проправи пътя за множество стоматологични институции да споделят учебни програми и преподаватели дистанционно в бъдеще, елиминирайки необходимостта от собственост и потенциално водещо до значително намаляване на административните разходи и разходите за заплати на преподавателите.
Освен това, интегрирането на симулации с виртуална реалност (VR) и добавена реалност (AR) в асинхронното предклинично образование е трансформативна стъпка. Тази иновация би могла да стандартизира обратната връзка и постигането на индивидуални способности с различна скорост, наподобявайки програмите за обучение на пилоти на авиокомпании, които използват симулатори за развиване на умения. Този подход има потенциала да революционизира предклиничното стоматологично образование, като създаде по-ефективна и стандартизирана учебна среда.
В момента VR се използва в различни медицински и стоматологични училища. Ето някои примери. HoloAnatomy, разработена от университета Case Western Reserve, предоставя възможности за добавена реалност, които позволяват на студентите по медицина да взаимодействат с 3D холографски анатомични модели за задълбочено обучение. Друга програма, TouchSurgery, предлага VR симулатор за хирургия, който позволява на здравните специалисти да практикуват различни хирургични процедури в реалистична 3D среда. Osso VR се фокусира върху хирургическото обучение и предоставя виртуална среда, в която здравните специалисти могат да практикуват хирургия и да подобряват уменията си чрез реалистична симулация. И накрая, Virti предлага VR и AR симулации за обучение за реагиране при спешни случаи. Здравните специалисти могат да практикуват реагиране при медицински спешни случаи в реални сценарии.
Няколко примера за използване на изкуствен интелект включват виртуални симулации на пациенти с изкуствен интелект, които позволяват на студентите по дентална медицина да практикуват различни процедури в реалистична и безопасна виртуална среда (7). Тези симулации могат да включват сценарии за диагностични тестове, планове за лечение и практически процедури.
а) Адаптивните обучителни платформи използват алгоритми с изкуствен интелект, за да персонализират образователното съдържание въз основа на напредъка, стила на учене и представянето на отделните ученици. Тези платформи могат да предоставят персонализирани тестове, интерактивни модули и целеви ресурси, за да отговорят на специфичните обучителни потребности.
б) Приложенията с изкуствен интелект могат да анализират диагностични изображения, като рентгенови снимки или интраорални филми, и да предоставят незабавна обратна връзка относно уменията на студентите за интерпретация. Това помага на студентите да подобрят способността си да диагностицират различни орални заболявания.
в) Приложенията за виртуална и добавена реалност, задвижвани от изкуствен интелект, създават завладяващи учебни преживявания. Студентите могат да изучават подробни 3D модели на зъбната анатомия, да взаимодействат с виртуални пациенти и да практикуват хирургични процедури в симулирана клинична среда.
г) Изкуственият интелект подкрепя дистанционното обучение, като предоставя платформи за дистанционно обучение. Студентите могат да участват във виртуални лекции, уебинари и съвместни дискусии. Функциите на ИИ могат да включват автоматична транскрипция, чатботове с въпроси и отговори и анализи на ангажираността на студентите.
д) Технологичните компании си партнират с доставчици на здравни услуги и университети, за да предоставят образователно съдържание чрез своите платформи. Това съдържание може да включва статии, видеоклипове и интерактивни ресурси, обхващащи различни стоматологични и медицински теми. Например, Coursera предлага „Граници в денталната медицина и стоматологията“ от Университета на Пенсилвания, „Зъболечение 101“ от Университета на Мичиган и „Дентални материали“ от Университета на Хонконг. MIT OpenCourseWare предоставя безплатен достъп до курсове по неврология и други.
е) Накрая, Академия Хан предлага редица безплатни курсове по дентална медицина, обхващащи теми като орална анатомия, дентални материали и основни научни курсове, традиционно предлагани от медицинските и денталните факултети.
Друго значение е предоставянето на виртуална, неинвазивна дентална помощ. Теледентистрирането се е превърнало в алтернатива на редовната дентална помощ присъствено.
Тъй като много превантивни стоматологични интервенции стават по-малко инвазивни, има по-малка нужда зъболекарите да извършват всички стъпки, предлагани понастоящем в стоматологичните кабинети. Други доставчици на здравни услуги, като дентални хигиенисти, дентални хигиенисти с разширена практика, дентални терапевти, стоматологични медицински сестри и дори учители, лекари, медицински сестри и родители, ще могат да предоставят някои неинвазивни грижи, правейки стоматологията неинвазивна. Когато превантивната стоматология (флуор, избелващи средства за зъби, лепила за протези, средства за защита на устната кухина и обезболяващи) се появи на рафтовете на магазините без рецепта, някои услуги може да се предоставят от доставчици на средно ниво и дори от непрофесионалисти.
В крайна сметка е само въпрос на време секуларизацията и теледентистиката да се обединят, за да осигурят неинвазивна дентална грижа по всяко време и навсякъде.
Друг фактор в денталното образование и денталните грижи е участието на големите технологични компании и използването на изкуствен интелект в денталното образование и грижи. Големите технологични компании често си партнират със здравни организации, организации с нестопанска цел и образователни институции, за да насърчават инициативи за медицинско образование. Няколко големи технологични компании проявяват все по-голям интерес към използването на своите платформи и технологии за предоставяне на информация, ресурси и образователно съдържание, свързани с оралното и общото здраве. Примерите включват:
а) Технологичните компании разработват и популяризират приложения и платформи, свързани със здравето, които предоставят образователно съдържание по различни здравни теми. Тези приложения могат да предоставят информация за хранене, фитнес, да проследяват приема на вода, да напомнят на потребителите да си мият зъбите, да предоставят общи съвети за поддържане на добра орална хигиена и да предоставят виртуални стоматологични консултации или съвети за орално здраве. В проучване на Medline от 2022 г., Турзо и др. (8) установяват, че стоматологичните изследвания, свързани с изкуствения интелект, включват радиология 26,36%, ортодонтия 18,31%, общ обем 17,10%, протетика 12,09%, хирургия 11,87% и образование 5,63%.
б) Използвайте изкуствен интелект за разработване на здравни асистенти, които предоставят персонализирана здравна информация и препоръки. Приложенията с изкуствен интелект, разработени от технологични компании, са обещаващи за анализ и диагностика на зъбни изображения. Например, алгоритмите с изкуствен интелект помагат за анализа на зъбни рентгенографии, като рентгенови снимки и CBCT сканирания, за да се идентифицират състояния като кариес, пародонтални заболявания и аномалии. Те също така подобряват яснотата на зъбните изображения, помагайки на зъболекарите по-ефективно да визуализират детайлите и да поставят точни диагнози.
в) По подобен начин, алгоритмите с изкуствен интелект оценяват клинични данни, включително дълбочина на пародонталното сондиране, възпаление на венците (9) и други важни фактори, за да предскажат и диагностицират пародонтално заболяване. Моделът за оценка на риска, задвижван от изкуствен интелект, анализира данни за пациента, включително медицинска история, фактори на начина на живот и клинични резултати, за да предскаже риска от развитие на специфични орални заболявания. Понастоящем моделите с изкуствен интелект се нуждаят от допълнително развитие, за да диагностицират загубата на пародонтална кост (10).
г) Друг потенциал е използването на изкуствен интелект за разработване на планове за лечение в ортодонтията и ортогнатната хирургия (11), за проследяване на движението на зъбите и реконструиране на 3D цифрови модели (12), които да помогнат за прогнозиране на движението на зъбите и оптимизиране на ортодонтското планиране на движението им, хирургическа интервенция (13).
д) Системите с изкуствен интелект анализират изображения, получени с помощта на интраорални камери или други устройства за изображения, за да идентифицират аномалии или потенциални признаци на рак в устната кухина (14). Алгоритмите с изкуствен интелект са обучени да идентифицират и класифицират орални лезии, включително язви, бели или червени плаки и злокачествени лезии (14, 15). Изкуственият интелект е чудесен в поставянето на диагнози, но когато става въпрос за вземане на хирургически решения, е необходимо повишено внимание.
е) В детската стоматология изкуственият интелект се използва за откриване на кариозни лезии, подобряване на точността и ефективността на диагностичното изобразяване, подобряване на естетиката на лечението, симулиране на резултати, прогнозиране на орални заболявания и насърчаване на здравето (16, 17).
ж) Изкуственият интелект се използва за управление на практиката с виртуални асистенти и чатботове, задвижвани от изкуствен интелект, които помагат за насрочването на прегледи и отговарят на основни въпроси на пациентите. Технологията за разпознаване на реч, задвижвана от изкуствен интелект, позволява на зъболекарите да диктуват клинични бележки, намалявайки времето за запис. По същия начин, изкуственият интелект улеснява теледентистката, като дава възможност за дистанционни консултации, позволявайки на зъболекарите да оценяват пациентите и да дават препоръки, без да е необходимо лично посещение.
Трансформацията на стоматологичното образование включва преход от централизиран модел към по-децентрализиран и технологичен подход. Фрагментацията на стоматологичното образование е очевидна, тъй като се признава, че някои аспекти на обучението могат да бъдат ефективно предоставяни асинхронно онлайн, използвайки симулации и обратна връзка, базирана на изкуствен интелект. Това отклонение от традиционния модел поставя под въпрос необходимостта от едновременно предоставяне на цялото образование под един покрив.
Вдъхновен от примера за обучение на пилоти на авиокомпании, бъдещото съдържание за дентално образование може да бъде възложено на специализирани технологични центрове, подобно на начина, по който сайтовете на Prometric се представят в тестовете. Тази реорганизация означава, че студентите вече няма да е необходимо да започват и завършват образователното си пътуване с фиксиран набор от „съученици“. Вместо това ще бъде разработен персонализиран график, базиран на постигането на специфични компетенции. Тези компетенции ще бъдат ориентирани към пациента, а не към студента, и ще бъдат базирани на време, както е сега.
Въпреки че клиничното образование все още изисква практически опит, твърдата кохортна структура вече не е необходима. Студентите могат да се занимават с тези практически аспекти по различно време, в множество клинични условия и в различни групи. Виртуалното обучение ще доминира в дидактическите и предклиничните компоненти, като ще се набляга на гъвкавостта чрез асинхронно обучение. За разлика от това, клиничният компонент ще има хибриден формат, комбинирайки присъствени преживявания с виртуални елементи.
Децентрализираният, хибриден, синхронен и асинхронен характер на този персонализиран образователен модел носи значителни икономически ползи за студентите. В същото време той помага за намаляване на традиционните роли на преподавателите, персонала и администраторите в стоматологичните училища и за преоценка на необходимото физическо пространство. По този начин бъдещето на стоматологичното образование ще се основава на динамичен и ефикасен модел, който се адаптира към променящите се нужди на студентите и индустрията.
Предложеният модел е само един подход за постигане на рентабилност в стоматологичното образование; един всеобхватен анализ следва да включва общите разходи и продължителността на висшето и стоматологичното образование. Намаляването на продължителността на всеобщото образование може да намали потенциалните разходи. Например, настоящата практика за приемане на студенти след първата година в колежа за ограничена част от студентите може да допринесе за този спад. Освен това продължителността на стоматологичното образование може да бъде съкратена, като някои курсове по фундаментални науки станат задължителни. Друг начин за повишаване на ефективността, спестяване на време и намаляване на разходите е интегрирането на докторантурата по дентална медицина с висшето образование.
През последното десетилетие секторът на здравеопазването отбеляза бум на сливания и придобивания в здравното осигуряване, медицинските услуги, веригите магазини и аптеките. Тази тенденция доведе до появата на „микроклиники“, които предоставят цялостна превантивна грижа на множество места. Големи търговци на дребно като Walmart и CVS включиха стоматологията в тези клиники, наемайки специалисти, които да предоставят прости хирургични и превантивни грижи, оспорвайки традиционните модели на възстановяване на разходите.
Интегрирането на стоматологичните услуги в по-широката система на здравеопазване може да революционизира достъпа до здравни грижи, като предоставя цялостни здравни услуги, включително обща превантивна грижа, ваксинации, лекарства с рецепта и грижа за оралното здраве, на по-ниска цена. Оптимизираните операции обхващат процесите на фактуриране и интегрирането на информация за пациентите между доставчиците на здравни услуги.
Тези трансформиращи клиники наблягат на превенцията и холистичното здравеопазване, особено след като възстановяването на разходите от здравните застраховки се измества към оценки, базирани на резултатите, променяйки динамиката на здравеопазването и насърчавайки холистичен подход към благосъстоянието на пациентите. В същото време, корпоратизацията на денталните грижи и разрастването на малките практики могат да превърнат зъболекарите в служители, а не в независими собственици на практики.
С драматичното увеличение на населението в напреднала възраст, едно от основните предизвикателства пред клиничната стоматология е на път да възникне. Ако екстраполираме от базова популация от 57 милиона американци на 65 и повече години през 2022 г., броят на американците в същата възрастова група се очаква да достигне 80 милиона до 2050 г., според прогнозите на Бюрото за преброяване на населението на САЩ. Това е еквивалентно на увеличение на дела на възрастните хора сред 5% от общото население на САЩ (18). С промяната на демографските данни се очаква съответно увеличение на абсолютния брой орални лезии при възрастните хора. Това означава, че има нарастваща нужда от стоматологични услуги, които са специално насочени към уникалните нужди на възрастните хора, свързани с оралното здраве (19, 20).
В очакване на технологичния напредък, от зъболекарите на бъдещето се очаква да предлагат хибридни системи за лечение, които интегрират дистанционни услуги и комбинация от телемедицина и комуникация лице в лице. Променящият се ландшафт на лечението подчертава преминаването към биологични, молекулярни и персонализирани грижи (Фигура 1). Тази промяна изисква здравните специалисти да разширят своите биологични знания и критично да се ангажират с научния напредък.
Тази трансформираща среда обещава да улесни развитието на специфични дентални специалности, като ендодонтисти, пародонтолози, орални патолози, зъболекари и орални хирурзи са водещи в приемането на регенеративната стоматология. Тази еволюция е в съответствие с по-широката тенденция към по-усъвършенствани и персонализирани подходи към оралната грижа.
Никой няма кристална топка, за да предскаже бъдещето. Въпреки това, натискът от образователните разходи, корпоратизацията на практиката и технологичния напредък ще се увеличи през следващите десетилетия, осигурявайки по-евтини и по-ефективни алтернативи на настоящия модел на дентално образование. В същото време, неформалността и технологичният напредък в стоматологията ще осигурят по-ефективни, рентабилни и по-широки възможности за превенция и грижи.
Оригиналните материали, представени в изследването, са включени в статията/допълнителните материали, допълнителни запитвания могат да бъдат насочени към съответния автор.
Време на публикуване: 05 юли 2024 г.