Традиционно, преподавателите са преподавали физикален преглед (ФП) на новодошлите в медицината (стажанти), въпреки предизвикателствата с набирането на персонал и разходите, както и предизвикателствата със стандартизираните техники.
Предлагаме модел, който използва стандартизирани екипи от инструктори-пациенти (SPI) и студенти по медицина четвърти курс (MS4s), за да преподават физическо възпитание на студенти от предварителни медицински програми, като се възползват максимално от съвместното и партньорско обучение.
Проучвания сред студенти, желаещи да започнат работа, магистърски програми (MS4) и студенти с специалност „Специфична помощ“ (SPI), разкриха положителни възприятия за програмата, като студентите от MS4 съобщиха за значителни подобрения в професионалната си идентичност като преподаватели. Представянето на студентите, желаещи да започнат работа, на пролетните изпити по клинични умения беше равно или по-добро от представянето на техните връстници преди програмата.
Екипът на SPI-MS4 може ефективно да обучи начинаещите студенти на механиката и клиничните основи на физикалния преглед за начинаещи.
Новите студенти по медицина (студенти в предварителна подготовка) изучават основния физически преглед (ФП) в началото на медицинското училище. Провеждат часове по физическо възпитание за ученици от подготвителното училище. Традиционно използването на учители има и недостатъци, а именно: 1) те са скъпи; 3) трудни са за набиране; 4) трудни са за стандартизиране; 5) могат да възникнат нюанси; пропуснати и очевидни грешки [1, 2] 6) Може да не са запознати с методи на преподаване, основани на доказателства [3] 7) Може да смятат, че уменията за преподаване на физическо възпитание са недостатъчни [4];
Разработени са успешни модели за обучение по физическо възпитание, използващи реални пациенти [5], студенти по медицина в последната година или специализанти [6, 7] и лаици [8] като инструктори. Важно е да се отбележи, че всички тези модели имат общото, че представянето на учениците в часовете по физическо възпитание не намалява поради изключването на участието на учителя [5, 7]. Лаичните преподаватели обаче нямат опит в клиничния контекст [9], което е от решаващо значение за студентите, за да могат да използват спортни данни за тестване на диагностични хипотези. За да се отговори на необходимостта от стандартизация и клиничен контекст в обучението по физическо възпитание, група преподаватели добавиха диагностични упражнения, основани на хипотези, към своето лаическо преподаване [10]. В Медицинския факултет на Университета Джордж Вашингтон (GWU) ние отговаряме на тази нужда чрез модел на стандартизирани екипи от преподаватели на пациенти (SPI) и студенти по медицина в последната година (MS4). (Фигура 1) SPI е съчетан с MS4 за преподаване на физическо възпитание на обучаващите се. SPI предоставя експертиза в механиката на MS4 изследването в клиничен контекст. Този модел използва съвместно обучение, което е мощен инструмент за обучение [11]. Тъй като SP се използва в почти всички медицински факултети в САЩ и много международни университети [12, 13], а много медицински факултети имат програми за студенти и преподаватели, този модел има потенциал за по-широко приложение. Целта на тази статия е да опише този уникален модел за отборно спортно обучение SPI-MS4 (Фигура 1).
Кратко описание на модела за съвместно обучение MS4-SPI. MS4: Студент по медицина четвърти курс SPI: Стандартизиран инструктор за пациенти;
Задължителната физикална диагноза (PDX) в GWU е един от компонентите на курса по клинични умения по медицина преди стаж. Други компоненти: 1) Клинична интеграция (групови сесии, базирани на принципа PBL); 2) Интервю; 3) Формиращи упражнения OSCE; 4) Клинично обучение (приложение на клинични умения от практикуващи лекари); 5) Коучинг за професионално развитие; PDX работи в групи от 4-5 стажанти, работещи в един и същ екип SPI-MS4, като се срещат 6 пъти годишно по 3 часа всяка. Размерът на класа е приблизително 180 студенти и всяка година между 60 и 90 студенти от MS4 се избират за преподаватели за PDX курсовете.
Учениците от магистърска степен по 4-ти клас получават учителско обучение чрез нашия избираем курс за напреднали TALKS (Преподавателски знания и умения), който включва семинари по принципи на обучението за възрастни, преподавателски умения и предоставяне на обратна връзка [14]. Учениците от магистърска степен по 4-ти клас преминават през интензивна програма за надлъжно обучение, разработена от нашия помощник-директор на Центъра за симулация на CLASS (JO). Курсовете по SP са структурирани около насоки, разработени от учителите, които включват принципи на обучението за възрастни, стилове на учене, групово лидерство и мотивация. По-конкретно, обучението и стандартизацията на SPI се извършват на няколко фази, започвайки през лятото и продължавайки през цялата учебна година. Уроците включват как да се преподават, общуват и провеждат занятия; как урокът се вписва в останалата част от курса; как да се предоставя обратна връзка; как да се провеждат физически упражнения и да се преподават на учениците. За да се оцени компетентността им за програмата, учителите по 4-ти клас трябва да преминат тест за разпределение, администриран от преподавателя на SP.
MS4 и SPI също така участваха в двучасов екипен семинар, за да опишат своите допълващи се роли в планирането и прилагането на учебната програма и оценяването на учениците, постъпващи в начално обучение. Основната структура на семинара беше моделът GRPI (цели, роли, процеси и междуличностни фактори) и теорията на Мезиров за трансформационно обучение (процес, предпоставки и съдържание) за преподаване на интердисциплинарни учебни концепции (допълнително) [15, 16]. Съвместната работа като съучители е в съответствие с теориите за социално и експериментално обучение: обучението се създава в социален обмен между членовете на екипа [17].
Учебната програма на PDX е структурирана около модела Core and Clusters (C+C) [18] за преподаване на физическо възпитание в контекста на клиничното мислене в продължение на 18 месеца, като учебната програма на всяка група е фокусирана върху типични представяния на пациентите. Първоначално студентите ще изучат първия компонент на C+C, двигателен изпит с 40 въпроса, обхващащ основните органи и системи. Базовият изпит е опростен и практичен физически преглед, който е по-малко когнитивно натоварващ от традиционния общ преглед. Основните изпити са идеални за подготовка на студентите за ранен клиничен опит и се приемат от много учебни заведения. След това студентите преминават към втория компонент на C+C, Диагностичния клъстер, който представлява група от основани на хипотези H&P, организирани около специфични общи клинични представяния, предназначени да развият умения за клинично мислене. Болката в гърдите е пример за такава клинична проява (Таблица 1). Групите извличат основните дейности от първичния преглед (напр. основна сърдечна аускултация) и добавят допълнителни, специализирани дейности, които помагат за диференциране на диагностичните възможности (напр. слушане за допълнителни сърдечни звуци в странично декубитално положение). C+C се преподава в продължение на 18 месеца и учебната програма е непрекъсната, като студентите първо се обучават в приблизително 40 изпита за основна двигателна функция и след това, когато са готови, се разделят на групи, всяка от които демонстрира клинично представяне, представляващо модул от органна система, който студентът изпитва (напр. болка в гърдите и задух по време на кардиореспираторна блокада) (Таблица 2).
В подготовка за курса PDX, преддокторантите изучават подходящите диагностични протоколи (Фигура 2) и физическа подготовка в ръководството за PDX, учебника по физикална диагностика и обяснителните видеоклипове. Общото време, необходимо на студентите за подготовка за курса, е приблизително 60-90 минути. То включва четене на клъстерния пакет (12 страници), четене на главата на Бейтс (~20 страници) и гледане на видео (2–6 минути) [19]. Екипът на MS4-SPI провежда срещите по последователен начин, използвайки формата, посочен в ръководството (Таблица 1). Първо, те полагат устен тест (обикновено 5-7 въпроса) върху знанията преди сесията (напр. каква е физиологията и значението на S3? Каква диагноза подкрепя наличието му при пациенти със задух?). След това те преглеждат диагностичните протоколи и изясняват съмненията на студентите, постъпващи в преддипломно обучение. Останалата част от курса са заключителни упражнения. Първо, студентите, подготвящи се за практика, практикуват физически упражнения един върху друг и върху SPI и предоставят обратна връзка на екипа. Накрая, SPI им представи казус на тема „Малък формиращ OSCE“. Студентите работиха по двойки, за да прочетат историята и да направят изводи относно дискриминационните дейности, извършени върху SPI. След това, въз основа на резултатите от физическата симулация, студентите в преддипломна квалификация изложиха хипотези и предложиха най-вероятната диагноза. След курса екипът на SPI-MS4 оцени всеки студент, след което проведе самооценка и идентифицира области за подобрение за следващото обучение (Таблица 1). Обратната връзка е ключов елемент от курса. SPI и MS4 предоставят формираща обратна връзка в движение по време на всяка сесия: 1) докато студентите изпълняват упражнения един върху друг и върху SPI; 2) по време на Mini-OSCE, SPI се фокусира върху механиката, а MS4 се фокусира върху клиничното разсъждение; SPI и MS4 също така предоставят официална писмена обобщаваща обратна връзка в края на всеки семестър. Тази официална обратна връзка се въвежда в рубриката на онлайн системата за управление на медицинското образование в края на всеки семестър и влияе върху крайната оценка.
Студентите, подготвящи се за стажове, споделиха своите мисли за преживяното в анкета, проведена от Катедрата по оценяване и образователни изследвания към Университета Джордж Вашингтон. Деветдесет и седем процента от студентите са категорично съгласни или съгласни, че курсът по физикална диагностика е ценен и са включили описателни коментари:
„Вярвам, че курсовете по физикална диагностика са най-доброто медицинско образование; например, когато преподавате от гледна точка на студент четвърти курс и пациент, материалите са релевантни и подкрепени от това, което се прави в клас.“
„SPI предоставя отлични съвети относно практическите начини за извършване на процедури и дава отлични съвети относно нюансите, които могат да причинят дискомфорт на пациентите.“
„SPI и MS4 работят добре заедно и предоставят нова перспектива върху преподаването, която е изключително ценна. MS4 предоставя представа за целите на преподаването в клиничната практика.“
„Бих искал да се срещаме по-често. Това е любимата ми част от курса по медицинска практика и имам чувството, че свършва твърде бързо.“
Сред респондентите, 100% от SPI (N=16 [100%]) и MS4 (N=44 [77%]) са заявили, че опитът им като PDX инструктор е бил положителен; съответно 91% и 93% от SPI и MS4 са заявили, че имат опит като PDX инструктор; положителен опит от съвместната работа.
Нашият качествен анализ на впечатленията на MS4 за това, което те ценят в своя опит като учители, доведе до следните теми: 1) Прилагане на теорията за обучението на възрастни: мотивиране на учениците и създаване на безопасна учебна среда. 2) Подготовка за преподаване: планиране на подходящо клинично приложение, предвиждане на въпросите на обучаващите се и сътрудничество за намиране на отговори; 3) Моделиране на професионализъм; 4) Надминаване на очакванията: ранно пристигане и късно напускане; 5) Обратна връзка: приоритизиране на навременна, смислена, подсилваща и конструктивна обратна връзка; Предоставяне на съвети на обучаващите се относно навиците за учене, как най-добре да завършат курсовете за физическа оценка и съвети за кариера.
Студентите от Фондацията участват в триетапен финален изпит по OSCE в края на пролетния семестър. За да оценим ефективността на нашата програма, сравнихме представянето на студентите-стажанти във физичния компонент на OSCE преди и след стартирането на програмата през 2010 г. Преди 2010 г. преподаватели по лекари от MS4 преподаваха PDX на студенти. С изключение на преходната 2010 година, сравнихме пролетните показатели на OSCE за физическо възпитание за 2007–2009 г. с показателите за 2011–2014 г. Броят на студентите, участващи в OSCE, варираше от 170 до 185 годишно: 532 студенти в групата преди интервенцията и 714 студенти в групата след интервенцията.
Резултатите от OSCE от пролетните изпити 2007–2009 и 2011–2014 са сумирани, претеглени според размера на годишната извадка. Използвайте 2 извадки, за да сравните кумулативния среден успех за всяка година от предходния период с кумулативния среден успех от по-късния период, като използвате t-тест. GW IRB освободи това проучване и получи съгласието на студентите за анонимно използване на техните академични данни за проучването.
Средният резултат от физическия преглед се е увеличил значително от 83,4 (SD=7,3, n=532) преди програмата до 89,9 (SD=8,6, n=714) след програмата (средна промяна = 6,5; 95% CI: 5,6 до 7,4; p<0,0001) (Таблица 3). Тъй като обаче преходът от преподавателски към непедагогически персонал съвпада с промените в учебната програма, разликите в резултатите по OSCE не могат да бъдат ясно обяснени с иновации.
Моделът на екипно обучение SPI-MS4 е иновативен подход за преподаване на основни знания по физическо възпитание на студенти по медицина, за да ги подготви за ранен клиничен опит. Това предоставя ефективна алтернатива, като заобикаля бариерите, свързани с участието на преподавателите. Също така предоставя добавена стойност на преподавателския екип и техните студенти преди практиката: всички те се възползват от съвместното учене. Ползите включват запознаване на студентите преди практиката с различни перспективи и модели за подражание за сътрудничество [23]. Алтернативните перспективи, присъщи на съвместното обучение, създават конструктивистка среда [10], в която тези студенти получават знания от два източника: 1) кинестетичен – изграждане на прецизни техники за физически упражнения, 2) синтетичен – изграждане на диагностично мислене. Студентите с MS4 също се възползват от съвместното обучение, което ги подготвя за бъдеща интердисциплинарна работа със сродни здравни специалисти.
Нашият модел включва и ползите от обучението от връстници [24]. Студентите в предварителен етап на практиката се възползват от когнитивно съгласуване, безопасна учебна среда, социализация и моделиране на роли по MS4, както и от „двойно обучение“ – от собственото си първоначално обучение и това на другите; Те също така демонстрират своето професионално развитие, като преподават на по-млади връстници и се възползват от възможностите, водени от учители, за да развиват и подобряват своите преподавателски и изпитни умения. Освен това, преподавателският им опит ги подготвя да станат ефективни преподаватели, като ги обучава да използват методи на преподаване, основани на доказателства.
По време на внедряването на този модел бяха извлечени поуки. Първо, важно е да се признае сложността на интердисциплинарната връзка между MS4 и SPI, тъй като някои диади нямат ясно разбиране за това как най-добре да работят заедно. Ясните роли, подробните ръководства и груповите семинари ефективно решават тези проблеми. Второ, трябва да се осигури подробно обучение за оптимизиране на екипните функции. Докато и двата комплекта инструктори трябва да бъдат обучени да преподават, SPI също трябва да бъде обучен как да изпълнява уменията за изпит, които MS4 вече е усвоил. Трето, необходимо е внимателно планиране, за да се съобрази натовареният график на MS4 и да се гарантира, че целият екип присъства на всяка сесия за физическа оценка. Четвърто, очаква се новите програми да се сблъскат с известна съпротива от преподавателския състав и ръководството, със силни аргументи в полза на рентабилността;
В обобщение, моделът за преподаване на физикална диагностика SPI-MS4 представлява уникална и практична иновация в учебната програма, чрез която студентите по медицина могат успешно да усвоят физически умения от внимателно обучени нелекари. Тъй като почти всички медицински факултети в Съединените щати и много чуждестранни медицински факултети използват физическата диагностика, а много медицински факултети имат програми за студенти и преподаватели, този модел има потенциал за по-широко приложение.
Наборът от данни за това проучване е предоставен от д-р Бенджамин Блат, директор на изследователския център на GWU. Всички наши данни са представени в проучването.
Ноел Г.Л., Херберс Дж.Е. младши, Каплоу М.П., Купър Г.С., Пангаро Л.Н., Харви Дж. Как преподавателите по вътрешни болести оценяват клиничните умения на специализантите? Intern doctor 1992;117(9):757-65. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-757. (PMID: 1343207).
Джанджиян М.П., Чарап М. и Калет А. Разработване на програма за физикален преглед, ръководена от лекар, в болница J Hosp Med 2012;7(8):640-3. https://doi.org/10.1002/jhm.1954.EPub.2012. 12 юли
Damp J, Morrison T, Dewey S, Mendez L. Преподаване на физикален преглед и психомоторни умения в клинични условия MedEdPortal https://doi.org/10.15766/mep.2374.8265.10136
Хъсъл Дж. Л., Андерсън Д. С., Шелип Х. М. Анализирайте разходите и ползите от използването на стандартизирани помощни средства за пациенти за обучение по физикална диагностика. Академия на медицинските науки. 1994;69(7):567–70. https://doi.org/10.1097/00001888-199407000-00013, стр. 567.
Андерсън К.К., Майер Т.К. Използвайте обучители на пациенти, за да преподавате умения за физически преглед. Медицинско обучение. 1979;1(5):244–51. https://doi.org/10.3109/01421597909012613.
Есковиц Е. С. Използване на студенти като асистенти в обучението по клинични умения. Академия на медицинските науки. 1990;65:733–4.
Хестър С.А., Уилсън Дж.Ф., Бригъм Н.Л., Форсън С.Е., Блу А.У. Сравнение на студенти по медицина четвърти курс и преподаватели, преподаващи умения за физикален преглед на студенти по медицина първи курс. Академия на медицинските науки. 1998;73(2):198-200.
Aamodt CB, Virtue DW, Dobby AE. Стандартизираните пациенти са обучени да преподават на своите връстници, предоставяйки на студентите по медицина първокурсници качествено и рентабилно обучение по умения за физикален преглед. Fam Medicine. 2006;38(5):326–9.
Barley JE, Fisher J, Dwinnell B, White K. Преподаване на основни умения за физически преглед: резултати от сравнение на асистенти-преподаватели-непрофесионалисти и лекари-инструктори. Академия на медицинските науки. 2006;81(10):S95–7.
Yudkowsky R, Ohtaki J, Lowenstein T, Riddle J, Bordege J. Процедури за обучение и оценяване, основани на хипотези, за физически преглед на студенти по медицина: първоначална оценка на валидността. Medical education. 2009;43:729–40.
Бюкан Л., Кларк, Флорида. Кооперативно обучение. Много радост, малко изненади и малко празни приказки. Преподаване в университета. 1998;6(4):154–7.
Мей У., Парк Дж. Х., Лий Дж. П. Десетгодишен преглед на литературата относно използването на стандартизирани пациенти в обучението. Медицинско обучение. 2009;31:487–92.
Сориано Р.П., Блат Б., Коплит Л., Чичоски Е., Косович Л., Нюман Л. и др. Обучение на студенти по медицина да преподават: национално проучване на програмите за студенти-преподаватели по медицина в Съединените щати. Академия на медицинските науки. 2010;85(11):1725–31.
Блат Б, Грийнбърг Л. Многостепенна оценка на програмите за обучение на студенти по медицина. Висше медицинско образование. 2007;12:7-18.
Рауе С., Тан С., Вайланд С., Венцлик К. Моделът GRPI: подход към развитието на екипа. System Excellence Group, Берлин, Германия. 2013 г., версия 2.
Кларк П. Как изглежда теорията за междупрофесионалното образование? Някои предложения за разработване на теоретична рамка за обучение по екипна работа. J Interprof Nursing. 2006;20(6):577–89.
Gouda D., Blatt B., Fink MJ, Kosovich LY, Becker A., Silvestri RC Основни физически прегледи за студенти по медицина: Резултати от национално проучване. Академия на медицинските науки. 2014;89:436–42.
Лин С. Бикли, Питър Г. Силагі и Ричард М. Хофман. Ръководство на Бейтс за физикален преглед и снемане на анамнеза. Редактирано от Рейниър П. Сориано. Тринадесето издание. Филаделфия: Wolters Kluwer, 2021.
Ragsdale JW, Berry A, Gibson JW, Herb Valdez CR, Germain LJ, Engel DL. Оценка на ефективността на бакалавърските програми за клинично образование. Онлайн медицинско образование. 2020;25(1):1757883–1757883. https://doi.org/10.1080/10872981.2020.1757883.
Kittisarapong, T., Blatt, B., Lewis, K., Owens, J., и Greenberg, L. (2016). Интердисциплинарен семинар за подобряване на сътрудничеството между студенти по медицина и стандартизирани обучители на пациенти при обучението на начинаещи по физикална диагностика. Medical Education Portal, 12(1), 10411–10411. https://doi.org/10.15766/mep_2374-8265.10411
Юн Мишел Х., Блат Бенджамин С., Грийнбърг Лари У. Професионалното развитие на студентите по медицина като учители се разкрива чрез размисли върху преподаването в курса „Студенти като учители“. Преподаване на медицина. 2017;29(4):411–9. https://doi.org/10.1080/10401334.2017.1302801.
Кроу Дж., Смит Л. Използване на съвместното обучение като средство за насърчаване на междупрофесионалното сътрудничество в здравеопазването и социалните грижи. J Interprof Nursing. 2003;17(1):45–55.
10 Кийт О, Дърнинг С. Обучение от връстници в медицинското образование: дванадесет причини да преминем от теория към практика. Медицинско обучение. 2009;29:591-9.
Време на публикуване: 11 май 2024 г.